幹細胞培養上清液同意書
処方にあたって、下記の幹細胞培養上清液同意書の内容に同意をお願いいたします。
【幹細胞培養上清液の点鼻治療について】
幹細胞培養上清液は、ヒトの幹細胞を培養・増殖する過程で発生する上澄み液です。この上澄み液には、幹細胞から分泌された数百種類のサイトカインが豊富に含まれています。
サイトカインは、体内の損傷を受けた組織や細胞の機能回復に重要な役割を果たし、老化などにより衰えた細胞の回復を後押しするため、健康増進・回復、アンチエイジングに対するさまざまな効果が期待できます。
点鼻とは、液状・粉状の薬剤を鼻の粘膜に直接噴霧、もしくは滴下して投与する方法です。
【安全性について】
使用する幹細胞培養上清液は、生菌数試験、マイコプラズマ試験、エンドトキシン試験、*網羅的ウイルス否定試験（*HBV/HCV/HIV/HTLV/EB/CMV/ParvoB19/HSV/VZV/HHV/ADV/BKV/HPV/JCV陰性）を実施しています。
【治療上の注意】
使用後異変を感じた場合はすぐに再診の予約を取ってください。
妊娠中・授乳中の方、悪性腫瘍の治療中の方は治療をお受けいただけません。
効果の実感は個人差がございます。定期的にお受けいただくことで、より効果を実感していただけます。
また、ヒト幹細胞培養上清液はヒト由来製品である為、ヒト幹細胞培養上清液を1度でも使用された方については、今後、献血が受けられなくなります。
私はバウム美容外科の医師の指導に従い、医師の説明する用法、用量を守り、治療を受けることに同意いたします。
また、バウム美容外科にて行った治療および施術について、一切の異議をとなえないことを確約し同意いたします。
万が一、医療事故が発生した場合、貴院が加入する医療賠償責任保険の保険会社に対し、保険金支払いの有無などを判断するための材料として、診療記録・検査記録等を提供することに同意いたします。
ご不明点などがございましたら、下記よりお問い合わせください。
